الطول ( إختياري ) :

الوزن ( إختياري) :

العمر ( إختياري) :

1- كم وجبة تتناول في اليوم ؟

2- ماهي أكثر الحصص الغذائيه التي تتناولها (خضروات _لحوم _ نشويات ) ؟

3- كم كوب من الماء تشرب باليوم ؟

4- هل تمارس الرياضه بإنتظام ؟

5- هل تتناول الوجبات السريعة والسكريات والمشروبات الغازية؟

6- هل تعاني من أمراض بسبب سوء التغذية ؟

7- هل تحرص على البحث والإطلاع على عالم التغذية والصحه ؟

8- هل تحرص على تناول زيت الزيتون يومياً ؟

9- هل تحرص عند شرائك للمنتجات الغذائية معرفة تفاصيل مكوناتها ؟

10- هل تتناول الخضروات والفواكة يومياً ؟

11- هل تتناول وجبة الفطور يومياً ؟

12- هل تجري فحص طبي دوري ؟

13- هل تسرف في تناول المنبهات ( القهوة _ الشاي ) ؟

14- هل تشعر بالنشاط الكافي حتى نهاية اليوم ؟

15- هل أنت راضي عن مستواك الصحي والغذائي ؟

16- هل تفكر في تغيير نمطك الغذائي لتحسين صحتك ؟

17- عادة غذائية سيئه تتبعها و تفكر بتغييرها ؟

18- عادة غذائية صحيه تتمنى الإستمرار عليها ؟

19-هل تتبع في نظامك الغذائي السنة النبوية وتحرص عليها ؟

20 - مارأيك بالتثقيف الغذائي في مجتمعنا هل هو كافي أم يحتاج للمزيد ؟