منتديات خجلي - استبيان عن العنف الاسري

الاسم ( اختياري ) ..................................
النوع............................................. ....

الحالة الاجتماعية: متزوجة ( ) مطلقه ( ) أرملة ( ) غير متزوجة ( )

المستوى الدراسي: أميه ( ) ابتدائي ( ) إعدادي ( ) ثانوي ( ) جامعي ( )

عدد سنوات الزواج: 5_ 10( ) 10_ 15( ) 15 _ 20( ) 20 وأكثر( )

طريقة الزواج: الأقارب ( ) الأصدقاء ( ) أخرى تذكر.........................

عدد أفراد الأسرة: أقل من3 ( ) 3_ 5 ( ) 5 _ 7 ( ) 7 _ 9 ( ) 9 و أكثر ( )

نوع السكن: بيت شعبي ( ) فيلا ( ) شقه ( )

متوسط دخل الأسرة:
أقل من 5000درهم ( ) من 5000_ 7000درهم ( ) من 7000_ 9000( )
من 9000_ 1100 ( ) من 1100_ 1300( ) أكثر من 1300 ( )

في رأيك من الأكثر ممارسة للعنف: الرجل ( ) المرأة ( )

إذا كانت الإجابة الرجل: فلماذا يعتبر هو الأكثر ممارسة للعنف ؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..........................

هل هناك اتفاق و انسجام بين الزوجين ؟
نعم ( ) لا ( ) أحيانا ( )

ما هي أساليب العنف التي تمارس في الأطفال ؟
الصفع على الوجه ( ) الركل بالقدم ( )
التخويف و التهديد ( ) العنف اللفظي ( )
أساليب أخرى تذكر.............................................. .................................................

في حالة وجود خلاف بين الزوجين فما نوع هذا الخلاف ؟
الغيرة ( ) الخيانة ( )
الشك ( ) أخرى تذكر................................

ما هي أساليب الحل لهذا الخلاف ؟
الأقارب ( ) الزوجين ( ) الابتعاد لفترة معينة ( )

وجود العنف داخل الأسرة يؤدي إلى:
فقدان الثقة بالنفس ( ) انحراف أحداث ( )
غياب التربية الصحيحة ( ) عدم الشعور بالأمان ( )
عدم القدرة على الإندماج في الحياة ( ) أخرى تذكر.............................................. .

هل العنف داخل الأسرة يظهر مدى سلطة الرجل داخلها ؟
نعم ( ) لا ( )

أهم الأسباب التي ساعدت على ممارسة العنف داخل الأسرة ؟
الخلافات الزوجية ( ) التباين الاجتماعي و الاقتصادي بين الزوجين ( )
الأزمات الاقتصادية التي تتعرض لها الأسرة ( ) أخرى تذكرا...........................................

من أهم أشكال العنف التي تمارس في الأسرة ؟
الصفع على الوجه ( ) العنف اللفضي ( )
العنف ألبدني ( ) الصراخ و التهديد ( )
أخرى تذكر.............................................. .................................................. ..................

في حالة حدوث خلاف في الأسرة يتم حلة بـــ :
التفاهم ( ) تدخل الأهل ( ) الطلاق ( )

من الذي يتولى ميزانية الأسرة ؟
الزوج ( ) الزوجة ( ) الزوج و الزوجة ( )

هل لجأ الزوج قبل ذلك إلى معاقبتك على أي موقف حدث داخل الأسرة ؟
نعم ( ) لا ( )

في حالة الإجابة بنعم ما هو هذا الموقف ؟
عدم الاهتمام برعاية الأبناء ( ) الخروج إلى العمل ( )
عدم الاهتمام به شخصيا ( ) الخروج المتكرر من المنزل ( )
أخرى تذكر.............................................. .................................................. ....................

ما هي طبيعة العقاب ؟
الضرب ( ) الهجر ( ) الحرمان من الخروج ( )
أخرى تذكر.............................................. .................................................. .....................

عدد الأخوة: الذكور ( ) الإناث( )

طبيعة العلاقة بين الأخوة و الأخوات:
علاقة مبنية على الحب و الاحترام ( ) علاقة مبنية على حب الخير للآخر( )
علاقة مبنية على الغير ة ( ) أخرى تذكر.............................................. .........

أسلوب التفاهم بين الأخوة:
الكلمة الطيبة ( ) الضرب ( ) الصراخ و التهديد ( )
أخرى تذكر.............................................. .................................................. ................

أشكال التفضيل بين الذكور و الأناث :
المصروف الشهري ( ) الخروج من المنزل ( )
العودة إلى المنزل ( ) إبداء الرأي و الأخذ به ( )
أخرى تذكر.............................................. ..................................................