النظام الغذائي لمرضى الكلى

النظام الغذائي لمرضي الفشل الكلوي
نقاط هامة :
· الإقلال من تناول البروتين قد يبطئ من تدهور وظيفة الكلى.
· كثرة الدهون (الكوليسترول والدهون الثلاثية) تؤدى إلى تدهور وظيفة الكلى.
· بعض مرضى القصور الكلوى يعانون من ارتفاع ضغط الدم الذى يتأثر بكمية الملح المضافة إلى الطعام.
· الكلى المريضة لا تتعامل بكفاءة مع كثير من العناصر مثل البوتاسيوم والفوسفور.
أولاً : البروتين :
· يتكون من أحماض أمينية ملتصقة ببعضها عن طريق مركب الأمين ومركب الحمض.
عندما ينكسر البروتين يبدأ بخلع المركب الأمينى ليتحول إلى حمض كيتونى، أما مصير المركب الأمينى فيتحول إلى النشادر السامة التى يحولها الكبد إلى بولينا.
ماذا يحدث إذا ارتفعت نسبة البولينا؟
· توليد عنصر النشادر السام على الكلى.
· غثيان وفقدان الإحساس بطعم الأكل مما يؤدى إلى نقص الشهية ونقص فى تناول السعرات الحرارية التى تؤدى بدورها إلى تكسير البروتين والدائرة المغلقة.
· قد ترتفع البولينا كمؤشر لازدياد تناول البروتين مما يؤدى إلى تدهور فى حالة الكلى.
ماذا لو تناول المريض البروتين بكمية أقل من المطلوب ؟
· تقل نسبة البولينا إذا كانت هناك سعرات حرارية كافية فى الطعام .
· نقص البروتينات بالدم ويضطر الجسم إلى تكسير البروتين الموجود بالعضلات للحصول عليها.
· إذن التحدى هو أن تعطى الجسم ما يحتاجه من البروتين بالضبط دون أي زيادة حتي لا تتولد البولينا أو أى نقص حتى لا يكسر الجسم بروتينات العضلات.
كيف يتولد الكرياتينن ؟
· الكرياتينين مادة موجودة بالعضلات تنتج بنسبة ثابتة لحجم العضلات الموجودة بالجسم.
· الكرياتينين يزيد مع زيادة حجم العضلات ويقل مع قلة حجمها.
· تذكر أن أسهل بروتين يمكن للجسم تكسيره هو البروتين الموجود بالعضلات.
غذاء القصور الكلوى :
التحدى – كما سبق – هو أن تعطى الجسم ما يحتاجه من البروتين دون أى زيادة حتى لا تتولد البولينا . أو أى نقص حتى لا يكسر الجسم بروتين العضلات (0.6 جرام بروتين لكل كيلو جرام من وزن المريض) (الوزن هو الوزن المثالى وليس الوزن الواقعى).
متى يبدأ النظام الغذائى :
· عندما يبدأ استخلاص الكرياتينين فى الانخفاض إلى معدل أقل من 60-70 مل/ق.
· أو إذا ارتفع الكرياتينين فى الدم ولو لدرجة بسيطة.
البروتين فى القصور الكلوى :
· 0.6 جرام بروتين لكل كيلو جرام من وزن المريض.
· إذا قل استخلاص الكرياتينين عن 20 يمكن تقليل البروتين فى الطعام إلى 0.3 جرام لكل مجم. ويكمل المريض ببروتينات صناعية مكملة (أحماض أمينية أساسية أو أحماض كيتونية).
· تمتاز الأحماض الكيتونية باتحادها مع النشادر لعمل أحماض أمينية وتقليل النشادر والبولينا.
مكونات البروتين :
· يتكون من أحماض أمينية أساسية وغير أساسية.
· الأحماض الأمينية الأساسية هى التى لا يستطيع الجسم تكوينها ولابد الحصول عليها من الطعام.
بروتين عالى القيمة الغذائية : الأطعمة التى يحتوى البروتين فيها على نسبة عالية من أحماض أمينية أساسية:
· بياض البيض 100%.
· اللحوم والطيور والأسماك والألبان ومنتجاتها 80%.
· البقول وبعض الخضروات 65%.
· الخبز والحبوب 50%.
مثال للنظام الغذائى عند مريض قصور كلوى :
وزنه حوالى 70 كجم.
يحتاج إلى 70 × 0.6 = 42 جم بروتين يومياً.
تقسم إلى :
50% عالى القيمة و50% منخفض القيمة .
· إذن يحتاج إلى 21 جم لحوم وجبن (عالى القيمة):
أ- 11 جم بروتين لحم (20 % بروتين) 55 جم لحوم.
ب- 10 جم بروتين جبن (25% بروتين) 40 جم جبن.
· 21 جم بروتين من البقول والنباتات (15% بروتين ) = 140 جم بقول (منخفض القيمة).
السعرات الحرارية :
· مثل الاحتياجات الطبيعية (35 سعر لكل كيلو من الوزن المثالى).
· يجب تشجيع السكريات لأن قلة السعرات فى الطعام تشجع الجسم على تكسير البروتين للحصول على الطاقة وبالتالى ارتفاع البولينا.
· تذكر أن الإفراط فى السكريات يحولها إلى دهون ثلاثية.
· يجب الاحتياط فى السكريات إذا كان الشخص مريضا أيضا بمرض السكر.
ثانياً : اضطرابات الدهون فى الدم فى مرضى الكلى :
تعتبر اضطرابات نسبة الدهون فى الدم واحدة من أهم العواقب المصاحبة للحالات المرضية للكلى حيث إن تلك الاضطرابات من الممكن أن تؤدى على المدى الطويل إلى بعض المضاعفات الصحية الخطيرة بالنسبة لهؤلاء المرضى وعلى سبيل المثال لا الحصر علاقة تلك الاضطرابات الدهنية بتصلب الشرايين وما يصاحبه من خطورة على بعض الأعضاء الحيوية فى الجسم مثل وظائف القلب والأوعية الدموية.
اضطرابات نسبةالدهون فى حالات الفشل الكلوى المزمن :
· يعتبر الاختلال فى التمثيل الغذائى للدهنيات من الاضطربات المعروفة والمصاحبة لمرض الفشل الكلوى المزمن حيث تزيد نسبة الدهنيات الثلاثية وتقل نسبة الدهنيات عالية الكثافة مع ثبات النسبة الكلية الكلولسترول فى الدم بدون تغيير مؤثر.
· ومن المعروف بصفة عامة أن تغيرات الدهون المصاحبة لمرضى الفشل الكلوى المزمن لا تتأثر بعملية الاستصفاء الدموى.
1- استخدام محلولالاسيتات فى عملية الاستصفاء : الآسيتات من الممكن تحويلها إلى أحماض دهنية وكوليسترول فى الكبد إلا أن بعض الأبحاث قد أثبتت أن نسبة الآسيتات التى تتحول إلى دهون بالكبد لا تتعدى نسبة 5% من محلول الآسيتات المستخدم فى عملية الاستصفاء الدموى، وعليه عند استبدال الآسيتات بمحلول البيكربونات لا يحدث تغير ملحوظ فى نسبة الدهون.
2- الجلوكوز الموجود فى محاليل الغسيل : تركيز الجلوكوز فى هذه المحاليل هو تركيز فسيولوجى ، وعليه فإن افتراض مسئولية الجلوكوز المستخدم فى حدوث الاضطرابات الدهنية يعتبر من الأمور المستبعدة علمياً فى الوقت الحالى.
3- استخدام الهيبارين على المدى الطويل فى مرضى الفشل الكلوي المزمن أثناء عملية الاستصفاء الكلوى الدموى يقوم بدور مؤثر فى اضطربات الدهون على الرغم من قدرة الهيبارين على تنشيط إنزيم الليبوبروتين ليباز حيث إن هذا التنشيط عملية مؤقتة فقط، وعليه فقد اقترح استخدام نوع الهيبارين قليل الوزن الجزئى نظراً لقلة تأثيره على نسبة الدهون عن الهيبارين العادى.
4- نوع المواد المستخدمة فى صناعة فلاتر الاستصفاء الكلوى الدموى، حيث وجد أن استخدام الفلاتر عالية الكفاءة يكون مصحوباً بتحسن فى نسبة الدهون.
كيفية علاج الاضطرابات الدهنية المصاحبة للفشل الكلوى المزمن :
1- تقليل كمية الأطعمة الغنية بالدهون المتشعبة وأصناف الطعام عالية الكوليسترول.
2- استخدام الأحماض الدهنية متعددة عدم التشبع .
3- استخدام الكارنيتين فى حالة انخفاض نسبته فى مرضى الفشل الكلوى المزمن حيث إن انخفاض نسبة الكارنيتين قد يؤدى إلى اضطربات فى نسبة الدهون.
4- استخدام بعض العقاقير ومنها الكلوفيبرات والستاتين.
ثالثاً : السوائل والفيتامينات والأملاح المعدنية :
1- البوتاسيوم :
· معدل الاستهلاك اليومى بالنسبة للأشخاص الأصحاء حوالى 2- 6 جم يومياً.
قد يعانى مرضى الفشل الكلوى، والمرضى المعاشين بالعلاج التحفظى من نقص نسبة البوتاسيوم بالدم خاصة إذا كان معدل تناول البروتينات قليلا، لكن بصفة عامة فإن الأخطر والأكثر شيوعاً هو مشكلة زيادة نسبة البوتاسيوم فى دم هؤلاء المرضى، ويمكن أن نقسم المرضى إلى ثلاثة أقسام، وذلك بالنسبة للتعامل مع البوتاسيوم.
أ – مرضى الفشل الكلوى المعاشين تحت العلاج التحفظى أو الغسيل الدموى، ويوجد لديهم جزء متبق من الكلى يؤدى بعض الوظائف مثل إفراز كمية من البول بمعدل شبه طبيعى، هؤلاء المرضى عادة لا يحتاجون إلا إلى حظر جزئى لتناول الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم، ويصل المعدل المسموح به إلى 3-5 جم يومياً.
ب- مرضى الفشل الكلوى الذين لا يفرزون البول وعلى الغسيل الدموى وهؤلاء يحتاجون إلى الابتعاد عن الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم.
والحد الأقصى المسموح بتناوله 2- 3جم يومياً .
جـ- مرضى الفشل الكلوى المعاشين على الغسيل البريتونى لا يعانون عادة من زيادة نسبة البوتاسيوم بالدم وبالتالى لا يحتاجون إلى حظر البوتاسيوم فى الطعام.
أهم الأطعمة التى تحتوى على البوتاسيوم :
· الأطعمة التى تحتوى على البروتينات مثل اللحوم 40 جم من البروتين الحيوانى تحتوى على 50 مللى مكافئ من البوتاسيوم.
· الأطعمة المطبوخة أو المشوية أو المقلية تحتوى على نسبة أقل من البوتاسيوم.
· اللبن والبقول أقل من الجبن والكريمة.
· الفواكه الطازجة أقل من المجففة أو المركزة.
· السلق والتخلص من المياه يقلل من البوتاسيوم بالخضروات مع أن هذا يقلل كمية الفيتامينات بالطعام.
· النقع لمدة ساعة أو ساعتين فى ماء بعد تقشير الخضروات وتقطيعها إلى قطع صغيرة يؤدى إلى التخلص من نسبة كبيرة من البوتاسيوم.
· القهوة المركزة أو القوية تحتوى على بوتاسيوم أكثر من القهوة الخفيفة أو سريعة التحضير.
· الحلوى التى يتم عملها من السكر أحسن من الحلوى التى يستخدم فيها الشيكولاته أو المكسرات.
البوتاسيوم :
النسبة الطبيعية فى الدم 3.5 – 5 مللى مكافيء
ارتفاع متوسط 5 - 6 مللى مكافيء
ارتفاع خطير أكثر من 6 مللى مكافيء
أغذية قليلة البوتاسيوم (مسموح بفنجان واحد يومياً)
- التفاح – التوت – الكريز – العنب – الكمثرى – الأناناس – الفراولة – البطيخ – الفاصوليا الخضراء – الفول الأخضر – البنجر – الأرز – الكرنب – الشعيرية – الجزر – الخبز – القنبيط – الكيك – الذرة – الكورن فليكس – الخيار – الخس – البامية – البصل – البسلة.
الأغذية مرتفعة البوتاسيوم (يتضح بالابتعاد عنها ).
المشمش – البلح – المانجو – الخوخ – البرتقال – الزبيب – الموز- الكانتالوب – الفواكة المجففة – الخرشوف – العدس – فطر عش الغراب – البطاطس – الطماطم – الفاصوليا والبازلاء المجففة – الردة – القهوة (فنجان يومياً) – الشيكولاتة – أيس كريم – العسل الأسود – جوز الهند – اللبن – (أكثر من كوب يومياً)- المكسرات- بدائل ملح الطعام – الشاى (أكثر من 2 كوب يومياً).
2- الصوديوم :
تختلف كمية الصوديوم التى يحتاجها المريض على حسب مرحلة الفشل الكلوى، ونوع العلاج الذى يخضع له المريض.
1- فى مرحلة العلاج التحفظى :قد تفقد الكلى القدرة على تنظيم الصوديوم إما بالفقد أو الاختزان داخل الجسم، وفى حالة وجود فقد للصوديوم فى البول، تكون الكمية المسموح بها شبة طبيعية فى حدود 4-8 جم يومياً من الملح، مع العلم بأن كل جم واحد من ملح الطعام يحتوى على 41% من الوزن صوديوم، والهدف يكون هنا فى تحقيق التوازن بين الكميات المتناولة والكمية التى يتم فقدها.
ويجب أن نلاحظ الآتى :
1- يجب تحديد كمية الصوديوم فى بول 24 ساعة حتى نعرف كمية الفاقد بدقة.
2- وزن المريض حيث يوجد مع زيادة الوزن واختزان السوائل اختزان للصوديوم، ومع قلة الوزن يوجد فقد للصوديوم.
3- وجود ارتفاع فى ضغط الدم وتورم بالقدمين وهبوط فى وظائف القلب يشير إلى أن هناك اختزانا لكمية متزايدة من الصوديوم داخل الجسم، ولذا يجب ضبط كمية السوائل بحيث لا يكون هناك أى تورم للقدمين دون حدوث جفاف.
4- بعض الأسباب التى تؤدى إلى الفشل الكلوى تختلف معها كمية الصوديوم التى يحتاجها المريض مثل التهاب الكلى المزمن إذ يحتاج المريض إلى كميات أكبر من الصوديوم على عكس الالتهاب المناعى إذ يحتاج المريض إلى تقليل نسبة الصوديوم فى الطعام.
5- لا بد أن نراعى أن هناك فقدا للصوديوم بطرق أخرى مثل العرق لذا فإن المرضى الذين يعيشون فى أجواء حارة يمكن اعطاؤهم صوديوم أكثر ممن يعيشون فى أجواء باردة أو مكيفة.
6- بعض المرضى الذين يعانون من زيادة حمضية الدم يتناولون بيكروبونات الصوديوم كعلاج ولابد من الأخذ فى الاعتبار أن كل 2جم بيكربونات تحتوى على 1.2 جم من الصوديوم أو ما يوازى 3جم من ملح الطعام.
2- فى حالة الفشل الكلوى مع الخضوع لعلاج تعويضى مثل الكلى الصناعية: يجب أن نقلل كمية الصوديوم التى يتناولها المريض لتصبح حوالى 2 جم يومياً ، ويمكن اللجوء إلى البهارات لتحسين طعم الأكل حتى يصبح طعم الأكل مستساغاً.
مصادر الصوديوم فى الطعام :
1- مركبات الصوديوم وبصورة أساسية ملح الطعام والبيكينج بودر.
2- الأطعمة التى تحتوى على الصوديوم بصورة طبيعية مثل اللحوم والبيض ومنتجات الألبان وبعض الخضروات والأطعمة المدخنة والمملحة.
3- الأطعمة التى يضاف لها الصوديوم مثل المخللات والكاتشب والمستردة والزيتون.
4- المياه وبخاصة فى المناطق التى تشرب من الآبار حيث يمكن أن تصل نسبة عسورة المياه إلى 40 مجم لكل لتر.
3- الكالسيوم :
المعدل اليومى المسموح به للأصحاء هو جم واحد يومياً ، بينما يحتاج مرضى الفشل الكلوى إلى كمية أكبر بسبب نقص فيتامين ( د ) النشط وأيضا بسبب منع المرضى عن الأطعمة التى تحتوى على الفوسفور والتى دائما ما تكون هى الأطعمة التى تحتوى على الكالسيوم مثل منتجات الألبان. لذا فإن هؤلاء المرضى يحتاجون إلى أدوية مساعدة تحتوى على الكالسيوم فضلاً عن اعطائهم فيتامين ( د ) النشط ، ولابد من متابعتهم باستمرار بواسطة مستوى الكالسيوم والفسفور بالدم بحيث تصل إلى مستوى للكالسيوم فى حدود 10-11مجم/ 100مل حتى نتفادى زيادة إفراز الغدة الجاردرقية ، ومتاعب العظام.
4- الفوسفور :
النسبة التى يحتاجها الأصحاء هى من 1- 1.8جم.
فى مرضى الفشل الكلوى، لابد من تقليل نسبة الفوسفور التى يتناولها المريض حيث يصل الحد الأقصى المسموح بتناوله إلى حوالى 0.6 – 1.2 جم يومياً ولا بد أن تكون نسبة الفوسفور فى الدم من 4-6 مجم/100مل.
وعادة ما يكون هناك صعوبة فى ذلك حيث إن الفوسفور يوجد مع الأطعمة التى تحتوى على البروتينات مثل اللحوم ومنتجات الألبان ولذلك لابد من استخدام أدوية تقلل نسبة الفوسفور مثل كربونات الكالسيوم.
للإقلال من الأطعمةالتى تحتوى على الفوسفور :
1- استبعد الزبادى واللبن والآيس كريم.
2- استبعد الردة والبقوليات أو قم باستبعاد قشرتها.
3- استبعد المكسرات والحبوب مثل اللب والسودانى والبندق.
4- استبعد منتجات الشيكولاتة والكولا.
السوائل :
كمية السوائل المسموح بها للمريض تعتمد على حجم البول الذى تفرزه الكلى:
· فى حالة عدم وجود اختزان للسوائل وإفراز للبول فى حدود لتر يومياً ليس هناك أى ضرورة لتخفيض كمية السوائل.
· فى حالة قلة أو انعدام البول يعطى المريض 500 مل من السوائل بالإضافة إلى حجم البول يمكن زيادتها إلى لتر واحد يومياً بحيث يصل الوزن الزائد بين الجلسات إلى معدل أقصاه نصف إلى واحد كيلو جرام.
· السوائل لا تعنى فقط الماء ولكن كل المشروبات ، العصائر، الشوربة، وكل ما هو سائل فى درجة الحرارة العادية مثل الآيس كريم والجيلى.
الفيتامينات :
يعانى مرضى الفشل الكلوى من نقص فى الفيتامينات التى تذوب فى الماء مما يستلزم اعطائهم أدوية مساعدة حتى لا يحدث أعراض نقص الفيتامينات لديهم، وذلك بسبب :
1- نقص تناول الفيتامينات.
2- فقد الفيتامينات أثناء الغسيل .
3- اضطراب التمثيل الغذائى للفيتامينات.
4- قلة نسبة امتصاص الفيتامينات بسبب بعض الأدوية.
· لا يوجد حد أقصى معروف لما يمكن إعطاؤه لهؤلاء المرضى ولكن جميع مرضى الكلى يجب أن يتناولوا فيتامين (ب) وحمض الفوليك.
· فيتامين (س) : إذا زاد عن 150 مجم إلى 200 مجم يؤدى إلى ترسيب الأوكسالات فى الكلى (حصوات) أو فى الأحشاء.
· فيتامين (أ) : زيادة نسبة فيتامين ( أ ) فى مرضى الفشل الكلوى نتيجة نقص التمثيل الغذائى لهذا الفيتامين بالكلى، تؤدى إلى الأنيميا وزيادة ترسب الكالسيوم والدهون بالجسم.
· فيتامين (د) : ما يحتاجه المريض هو فيتامين (د) النشط .
الحرص على إعطاء الكالسيوم وضبط نسبة الفوسفور ومتابعة جرعة فيتامين (د) النشط بواسطة تحليل نسبة الكالسيوم والفوسفور بالدم والفوسفات القاعدى، ونسبة هرمون الغدة الجاردرقية يحمى المريض من أمراض وألام العظام.
العقاقيرمتعددة الفيتامينات المتداولة بالسوق :
كل العقاقير التى تحتوى على فيتامين (أ) لابد من تجنبها، وأى عقار يحتوى على كمية كبيرة من أى من الفيتامينات يجب تجنبه.
بالنسبة لفيتامين (هـ) لا يوجد ما يدل على أهمية إعطائه فى مرض الفشل الكلوى.
العواملالنادرة :
زيادة بعض العناصر ، وقلة بعضها فى مرض الفشل الكلوى لا تعنى بالضرورة وجود حاجة إلى التدخل بالمنع أو الإعطاء.
النقص عادة يكون بسبب سوء التغذية أو نقص الامتصاص من الأمعاء أو الفقد أثناء جلسة الغسيل .
الألمومنيوم :
قد توجد زيادة فى دم المرضى بسبب تلوث المحطة المياه أو تناولهم مضادات الحموضة، لكن بعد تعميم الاحتياطات والاشتراطات الخاصة بمحطة المياه، فإن زيادة نسبة الألومنيوم وما يتبعها من مشاكل بات قليل الحدوث.
السيلينيوم :
لا توجد أى دراسات تؤكد أهمية أن يتم إعطاؤه رغم نقص مستواه بالدم.
الزنك :
نقص الزنك قد يؤدى إلى تغير حاسة التذوق مع وجود مشاكل جنسية، لكن لا يتم إعطاؤه إلا بعد التأكد من وجود مشكلة يصاحبها نقص فى مستوى الزنك بالدم.